МОСКВА, 28 марта - Помощник путешественника.
Как диагностировать коронавирус, если он может совершенно не проявлять себя в первые дни после заражения человека? Вопрос очень сложный, им занимаются и специалисты ВОЗ, и медики каждой конкретной страны.
Насколько успешно могут осуществлять диагностику врачи, показывает уровень смертности. Самые высокие показатели на сегодня зафиксированы в Италии, Испании, Иране, цифры колеблются от 0,6% до 10,5%.
Ниже мы проводим рекомендации по интенсивной терапии, предоставленные немецким профессором, доктором медицины Стефаном Клюге в сотрудничестве с европейскими медиками и специалистами из Германии - страны, в которой один из самых низких показателей смертности из-за кронавируса.
Как происходит передача коронавирусной инфекции
Передача инфекции инфицированными людьми обычно происходит капельным путем и при тесном контакте. Как заявляют немецкие медики, последовательное соблюдение основных правил гигиены (включая гигиену рук) и защита медперперсонала являются крайне необходимыми условиями.
Немецкие врачи рекомендуют : пациентов должны обслуживать многопрофильные бригады в больнице. В любом случае, в каждую бригаду должны входить врачи интенсивной терапии, медсестры, инфекционисты и больничные гигиенисты.
Как диагностировать коронавирус
Коронавирусная инфекция (SARS-CoV - 2 или Covid -19) обнаруживается при анализе взятого мазка из глубокой части глотки или из порции воды для полоскания горла с помощью специального теста ПЦР ( полимеразная цепная реакция). Если результат теста отрицательный, но при этом есть срочные клинические подозрения, что пациент инфицирован, рекомендуют проверить второй образец.
В более позднем периоде течения болезни (пневмония, острый респираторный дистресс-синдром) мазок из зева уже может быть без вирусов, хотя инфекционная вирусная нагрузка в нижних дыхательных путях сохраняется, поэтому полезно извлечение трахеобронхиального секрета ( следует сделать ПЦР тест слизи из трахеи и бронхов).
Клиническая картина заражения коронавирусом
Заболевание у инфицированных коронавирусной болезнью проявляется в виде респираторной инфекции с основными симптомами лихорадки и кашля.
- легкое течение - у 81% пациентов
- тяжелое - у 14% пациентов
- особо тяжелое состояние - у 5% пациентов
Одышка с повышенной частотой дыхания (> 30 / мин), которую часто наблюдают врачи скорой помощи у заболевших пациентов, обычно приводит к поступлению в отделение интенсивной терапии с ярко выраженной гипоксемией ( понижение содержания кислорода в крови).
Как акцентируют специалисты, при визуализации ( рентгенограмма) часто можно увидеть легочные инфильтраты. Возможные формы развития болезни: развитие ОРДС ( острый респираторный дыхательный синдром) и бактериальная коинфекция с септическим шоком.
Другие описанные осложнения включают нарушения сердечного ритма, повреждение миокарда и возникновение острой почечной недостаточности. Время от появления симптомов до поступления в отделение интенсивной терапии составляет примерно 10 дней .
Лабораторные химические показатели
Лабораторные химические анализы часто показывает (приблизительно у 80%) лимфопению ( снижение абсолютного количества лимфоцитов) у трети пациентов с лейкопенией.
Большинство пациентов, больных коронавирусом, имеют нормальный уровень прокальцитонина ( биологический индикатор, показывающий наличие инфекции в крови), при этом следует учитывать значительно более высокий уровень бактериальной суперинфекции.
СРБ ( С- рекативный белок) часто повышен, его очень высокие значения, по-видимому, коррелируют с ухудшением прогноза. Тромбоцитопения ( снижение количества тромбоцитов), увеличение ЛДГ ( фермент лактатдегидрогеназа) или увеличение D-димера ( продукт распада фибрина, фрагмент белка после разрушения тромба) встречается примерно у 40% пациентов.
Согласно опыту, полученному при лечении пациентов, увеличение значений (особенно> 400 МЕ / мл) неспецифически повышенного уровня ЛДГ указывает на более тяжелое течение болезни. Повышение уровня тропонина ( иммунный белок, биомаркер сердечных заболеваний, содержится в скелетных мышцах и сердечной мышце) обнаружено у меньшей части пациентов, актуальность неясна.
Рентгенограммы
Обычные рентгенограммы часто показывают двусторонние инфильтраты у пациентов, которые нуждаются в интенсивной терапии. В ходе КТ ( компьютерная томография) двусторонние поражения легких обнаруживаются очень рано в процессе течения болезни.
Однако из-за высокого риска заражения для работников и пациентов КТ у пациентов интенсивной терапии должна проводиться только в том случае, если она имеет терапевтические последствия. Более предпочтительными являются прикроватные обследования (УЗИ) .
Изоляция больных с коронавирусной инфекцией
Жилищные / гигиенические меры играют важнейшую роль в процессе борьбы с распространением коронавируса.
Размещение инфицированных больных предпочтительно проводится индивидуально - в изолированной комнате, в идеале с замком и наличием дополнительной прихожей.
В случае выраженной эпидемии / пандемии следует искать возможности когортной изоляции ( соввокупного размещения больных). Доступ к пациенту возможен только через персонал, подготовленный для ухода за пациентами с COVID-19, которые по возможности освобождаются от ухода за другими пациентами.
Количество людей, входящих в комнату, должно быть сведено к минимуму (обязателен запрет на посещения).
Распределение персонала должно соответствовать потребностям лечебного отделения.
При уходе за пациентами важно обеспечить последовательное соблюдение основных правил гигиены (включая гигиену рук) и правильное использование средств индивидуальной защиты (СИЗ).
Согласно рекомендациям Института Роберта Коха ( RKI - федеральный институт Германии по изучению инфекционных заболеваний ), средства индивидуальной защиты для медперсонала включают:
- защитный халат
- одноразовые перчатки
- плотно прилегающая респираторная защитная маска (FFP2 , или FFP3, или респиратор в случае выраженного воздействия аэрозолей, например, во время бронхоскопии или других действий, при которых могут возникнуть аэрозоли)
- защитные очки
Важно правильно использовать средства индивидуальной защиты, включая контролируемое облачение (особенно важно плотное прилегание маски) и правильное снятие (с многократной дезинфекцией рук). Сотрудники должны быть этому специально обучены.
Определение пакета изоляционных и ограничительных мер для каждого медицинского учреждения должно быть приспособлено к конкретной ситуации экспертной комиссией.
Медикаментозная терапия
Как отмечают немецкие медики, полученных данных для конкретной противовирусной терапии пока недостаточно. Есть попытки терапии рядом лекарственных веществ (гидроксихлорохин, лопинавир / ритонавир, камостат, ремдесивир и т. д.).
При определенных обстоятельствах врач должен принимать индивидуальное решение после оценки риска и пользы того или иного препарата. Терапия в основном симптоматическая, то есть проводится в рамках программ смягчения симптомов протекания болезни.
Университет Ливерпуля опубликовал список вероятных лекарственных взаимодействий в случае применения экспериментальной терапии для COVID-19. Стероиды не следует назначать ни в коем случае при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), их введение, по-видимому, задерживает вирусный клиренс и способствует росту грибков.
Исследования применения стероидов в процессе лечения ОРВИ и гриппа также показали неблагоприятные последствия. Исключением является низкодозированная терапия гидрокортизоном при септическом шоке.
Терапия антибиотиками
Антибиотикотерапия:по крайней мере, 2 (как аэробных, так и анаэробных) анализа крови должны быть взяты в начале лечения в отделении интенсивной терапии и если у пациента ухудшается состояние в процессе лечения.
У пациентов с подозрением на коинфекцию антибактериальная терапия должна быть начата рано. Профилактические антибиотики не рекомендуются.
Меры при острой гипоксической дыхательной недостаточности
Как отмечают немецкие медики, должна быть зарезервирована жидкостная терапия, особенно при отсутствии шока или перфузии тканей. Если пациент перегружен жидкостными терапевтическими процедурами, оксигенация ухудшается.
Главная цель мер при острой гипоксической дыхательной недостаточности - обеспечение адекватной оксигенации ( дыхание воздухом, насыщенным кислородом), рекомендуется S p O 2 ≥90%. Следует отметить, что использование высокопоточной кислородной терапии и неинвазивной вентиляции приводит к образованию аэрозоля.
Таким образом, для этих видов терапии в этой группе пациентов абсолютно необходимо использование для пациента маски NIV или носовых очков с высоким расходом воздуха, обогащенного кислородом, и правильное использование персоналом средств индивидуальной защиты (в частности, правильная посадка маски FFP2).
При наличии соответствующего опыта предпочтительна неинвазивная вентиляция с использованием вентиляционного шлема. Таким образом, в целом показания к HFNC / NIV при острой гипоксической дыхательной недостаточности в рамках применения COVID-19 следует устанавливать довольно осторожно.
У пациентов с тяжелой гипоксемией (P a O 2 / F I O 2 ≤200 мм рт.ст.) интубация и инвазивная вентиляция должны быть предпочтительными. В любом случае необходимо обеспечить постоянный мониторинг больного и постоянную интубацию. Задержка интубации, если лицевая маска NIV не отвечает, ухудшает прогноз. Следует избегать экстренной интубации из-за риска передачи инфекции от пациента медработнику.
Интубация / процедуры
Из-за образования аэрозолей процедуры на дыхательных путях (интубация, бронхоскопия, открытое всасывание, ручная вентиляция, трахеотомия) должны проводиться только с соответствующими защитными мерами (включая маску FFP2 / FFP3 и защитные очки), если это абсолютно необходимо.
Закрытое всасывание должно использоваться для инвазивной вентиляции. Интубацию должен выполнять только врач, обладающий обширными знаниями в области интубации.
Быстрая индукция последовательности (RSI), если возможно, должна проводиться без промежуточной вентиляции, чтобы минимизировать образование аэрозоля.
Предпочтительно использовать видео ларингоскоп, при этом расстояние между врачом и пациентом может быть увеличено во время процедуры. Стетоскоп следует использовать осторожно.
Если необходима реанимация, особое внимание должно быть уделено соответствующим защитным мерам со стороны персонала, дыхательные пути медиков должны быть надежно защищены, а группа наблюдателей должна быть небольшой.
Инвазивная вентиляция и адъювантные меры
У пациентов с ОРДС обычно рекомендуется вентиляция со стандартной массой тела V T ≤6 мл / кг и давлением в дыхательных путях на конце вдоха ≤30 см H 2 O.
PEEP может быть установлен на основе сетевой таблицы ARDS (F I O 2 PEEP таблица).
В случае ОРДС средней и тяжелой степени тяжести следует использовать достаточно высокий PEEP, который основан на так называемой высокой таблице PEEP . С ARDS и P a O 2 / F I O 2.
Полный текст рекомендаций по интенсивной терапии пациентов с Covid 19 - https://link.springer.com/article/10.1007/s00063-020-00674-3
